Contribución corta

Telesalud en Latinoamérica: una mirada a los estudios registrados en clinicaltrials.gov

Telehealth in Latin America: A review of the studies registered in clinicaltrials.gov

Cender Udai Quispe-Juli^1* https://orcid.org/0000-0003-0633-8339
Víctor Hugo Moquillaza-Alcántara¹ https://orcid.org/0000-0002-0362-907X
Katherine Linda Arapa-Apaza¹ https://orcid.org/0000-0002-8640-2515

¹Universidad Peruana Cayetano Heredia. Lima, Perú.

^*Autor para la correspondencia: cenderqj@gmail.com

Las características y las tendencias de la investigación en telesalud en Latinoamérica, en especial los ensayos clínicos controlados aleatorizados, han sido poco explorados. El objetivo de este trabajo fue caracterizar los estudios registrados en clinicaltrials.gov sobre telesalud en Latinoamérica. Se hizo un estudio descriptivo donde se evaluaron las investigaciones sobre telesalud en Latinoamérica registradas hasta el año 2018 en clinicaltrials.gov. Se evaluó el tipo de estudio relacionado con enfermedad o tema, país, iniciativa y tipo de institución. Se localizaron 37 trabajos registrados. Los referidos a telesalud fueron principalmente ensayos controlados de tipo asignación paralela (81,1 %). Las enfermedades más abordadas fueron: hipertensión arterial (23,9 %), diabetes (11,3 %) y enfermedades cardiovasculares (9,9 %). El 64,9 % de los trabajos fueron de iniciativa local, en los que resultaron Brasil (29,3 %) y Argentina (14,6 %) los países con mayor número de investigaciones. En conclusión, existe una baja cantidad de estudios latinoamericanos registrados en clinicaltrials.gov, los cuales se enfocaron principalmente en enfermedades crónicas y fueron desarrollados por iniciativa local. Se requieren más ensayos clínicos controlados aleatorizados sobre telesalud en el contexto latinoamericano para ayudar a consolidar su desarrollo.

Palabras clave: Telemedicina; América Latina; ensayos clínicos; estudios de cohortes.

The characteristics and trends of telehealth research in Latin America, especially clinical trials, have been little explored. The objective was to characterize the studies registered in clinicaltrials.gov about telehealth in Latin America. We performed an observational and descriptive study and evaluated the telehealth research in Latin America registered until 2018 in clinicaltrials.gov. The type of study, disease, country, initiative and type of institution were evaluated. We found 37 studies registered. The studies on telehealth were mainly clinical trials of parallel assignment type (81.1%). The most discussed diseases were: arterial hypertension (23.9%), diabetes (11.3%) and cardiovascular diseases (9.9%). The 64.9% of the works were local initiatives, being Brazil (29.3%) and Argentina (14.6%) the countries with the highest number of investigations. In conclusion, there is a low number of Latin American studies registered in clinicaltrials.gov, the studies focused mainly on chronic diseases and were developed by local initiative. We need more clinical trials on telehealth in the Latin American context to help to consolidate its development.

Key words: Telemedicine; Latin America; clinical trial; cohort studies.

Recibido: 27/03/2019
Aceptado: 11/11/2019

INTRODUCCIÓN

La telesalud se ha definido como el uso de la información médica que se intercambia de un sitio a otro mediante la comunicación electrónica -tecnologías de la información y comunicación (TIC)- con el objetivo de mejorar la atención de salud.⁽¹⁾ La telesalud se utiliza como una estrategia para incrementar la accesibilidad a los servicios de salud de la población residente en lugares remotos, mejorar la calidad asistencial mediante la formación y el apoyo a la toma de decisiones de profesionales ubicados en zonas rurales, y aumentar la eficiencia de los servicios de salud para optimizar recursos y disminuir los costos.⁽²⁾ La telesalud ya es una política pública en Europa, las Américas, Asia y África. Sin embargo, existen variaciones en relación con su implementación y desarrollo.⁽²⁾

Los médicos están distribuidos de manera desigual en prácticamente todos los países de América Latina; esto representa un acceso limitado a los servicios de salud.⁽³⁾ La telesalud puede abordar tales desafíos, motivo por el que se está expandiendo en América Latina, pero su uso generalizado y sostenible aún no se ha consolidado a una escala nacional y regional, por motivo de factores legales, financieros, tecnológicos, organizativos y humanos.⁽³⁾ Esto resalta la necesidad de fortalecer la implementación y la escalabilidad de los programas de telesalud con el respaldo de recomendaciones sólidas basadas en evidencia científica que busquen garantizar su sostenibilidad.

Los ensayos clínicos controlados aleatorizados (ECCA) son el estándar para establecer la eficacia de la intervención en la prestación de atención de salud, aunque pueden ser limitados en su capacidad de generalización e incapaces de explicar las adaptaciones de la intervención o los factores que pueden influir en los resultados en diferentes contextos y para diferentes poblaciones.⁽¹⁾ La investigación en telesalud requiere diseños metodológicos adecuados^(1,4) que sirvan de sustrato para las revisiones sistemáticas que respalden las decisiones en los servicios de telesalud.⁽⁵⁾ Estos diseños incluyen los ensayos por conglomerados, ensayos pragmáticos, ensayos adaptativos, los diseños factoriales y los diseños de cuña escalonada. ^(1,4) Por otro lado, la investigación observacional en telesalud es la más abundante al igual que en el resto de la investigación biomédica, aunque los estudios observacionales presentan limitaciones metodológicas que generan sesgos y factores de confusión, lo que significa que las inferencias causales no pueden extraerse de manera confiable.⁽⁶⁾

Las características y las tendencias de la investigación en telesalud en Latinoamérica, en especial los ensayos clínicos controlados, han sido poco estudiados.⁽⁷⁾ La comprensión de la situación actual de la investigación en telesalud es importante para la construcción de la informática en salud basada en la evidencia, y en consecuencia para la toma de decisiones. Se puede acceder a la información resumida de ensayos controlados desde varios registros de ensayos internacionales disponibles en línea.⁽⁸⁾ Uno de los registros internacionales más reconocidos es clinicaltrials.gov,⁽⁹⁾ que actualmente contiene información de casi 270 000 estudios en más de 200 países.⁽⁸⁾ El registro de clinicaltrials.gov tiene principalmente ensayos clínicos, aunque también cohortes y accesos ampliados (para medicamentos o productos biológicos que no califican para inscribirse en un ensayo clínico).⁽⁸⁾ El objetivo de este estudio fue caracterizar los estudios registrados en clinicaltrials.gov sobre telesalud en Latinoamérica.

MÉTODOS

Se realizó un estudio observacional y descriptivo a través de la base de datos abierta de clinicaltrials.gov. La búsqueda se hizo el 15 de febrero del año 2019 y los datos se extrajeron directamente del registro en esa fecha. Fueron incluidos los estudios sobre telesalud identificados en clinicaltrials.gov⁽⁹⁾ desarrollados en los países latinoamericanos Argentina, Bolivia, Brasil, Chile, Colombia, Costa Rica, Cuba, Ecuador, El Salvador, Guatemala, Haití, Honduras, México, Nicaragua, Panamá, Paraguay, Perú, República Dominicana, Uruguay, Venezuela.

La búsqueda se realizó con los descriptores del tesauro de Medical Subject Headings (MeSH) del U.S. National Library of Medicine (telemedicine, remote consultation, telepathology, teleradiology, telerehabilitation, wireless technology), además de otros términos libres. La estrategia de búsqueda fue: "telemedicine OR telemonitoring OR remote consultation OR telecardiology OR telesurgery OR mobil health OR mhealth OR telehealth OR ehealth OR teleradiology OR telepathology OR telerrehabilitation OR medicine technology OR wireless technology". Todas las palabras clave o términos libres probables se emplearon para mejorar el número de estudios recuperados; sin embargo, no aumentó el número de resultados obtenidos con dicha estrategia. Se empleó el motor de búsqueda avanzada, utilizando la estrategia de búsqueda y el país de interés sin ningún otro limitante o filtro. Se repitió la búsqueda para cada país hasta completar con la lista de países latinoamericanos.

Se consideró como estudio único aquellas intervenciones registradas en múltiples países que obedecen a un solo proyecto. Se caracterizó el tipo de estudio, la enfermedad o el tema abordado, la iniciativa (local o extranjera) y la institución que generó la investigación. Adicionalmente, se describió el número de estudios por año de registro, el número de estudios por año de terminación, y el tipo de institución o sector. El análisis se realizó en el software STATA v.14 ®, donde se reportaron medidas descriptivas.

RESULTADOS

Se identificaron 37 estudios sobre telesalud. El primer estudio se registró en el año 2008. A partir de ese año hubo un registro discontinuo de estudios hasta el año 2018. En los años 2009 y 2010 no se registró ningún estudio. El número máximo de estudios registrados en un año fue en el 2015 con un total de 8 ensayos (22,2 %), y el mayor número de estudios finalizados en igual período fue de ocho, el cual correspondió al año 2018. Además, ocho de los estudios registrados hasta el momento de la revisión aún no habían finalizado (Fig.).

Se encontró que el 81,1 % de los estudios fueron ensayos de asignación paralela. Las principales enfermedades estudiadas fueron sobre hipertensión (23,9 %), diabetes (11,3 %) y enfermedades cardiovasculares (9,9 %). Los países que más estudios registrados tenían fueron Brasil (29,3 %) y Argentina (14,6 %). La mayoría fueron realizados por autores locales del país donde se efectuó el estudio (64,9 %). Las principales instituciones que ejecutaron investigaciones en la región fueron la Universidad de Michigan, de Estados Unidos (18,9 %), y el Hospital de Clínicas de Porto Alegre, de Brasil (10,8 %), como se muestra en la tabla. En el cuadro se muestra la lista de todos los estudios identificados y analizados en el presente estudio.

DISCUSIÓN

La cantidad de estudios realizados en países latinoamericanos es considerablemente menor a lo hallado en países desarrollados, tal como lo demuestra un estudio previo sobre Francia, en el que se encontró un total de 39 estudios en un menor periodo de años.⁽¹⁰⁾ Este hallazgo confirmaría la limitada contribución de las TIC al bienestar en países en vías de desarrollo, como los de Latinoamérica,⁽¹¹⁾ lo cual se explicaría por el inicio tardío del uso de las TIC en esos países o por su baja producción científica en telemedicina.⁽⁷⁾

La mayoría de los estudios realizados fueron del tipo intervención (ensayos). De estos ensayos la mayor cantidad fue de asignación paralela; solo hubo uno de asignación factorial y ninguno de diseño especial (ensayos por conglomerados, ensayos pragmáticos, ensayos adaptativos, y ensayos de cuña escalonada). Esto se explicaría por la categorización del “modelo de intervención” (tipo de intervención) que restringe clinicaltrial.gov en su registro, pues considera la asignación de un solo grupo, la asignación paralela, la asignación cruzada, y la asignación factorial como únicas opciones.⁽⁸⁾ No obstante, es posible que estos estudios no se estén elaborando con un enfoque en la implementación de proyectos de telesalud, que requieren de diseños especiales. Por otra parte, se observa que no hay un crecimiento continuo de estudios a través de los años, en contraste con el crecimiento de las políticas públicas en telesalud en Latinoamérica,^(2,12) lo que significaría que se están generando políticas y programas de telesalud basados en experiencias internacionales más que en las propias. Por otra parte, la mayoría de los estudios abordan enfermedades crónicas, probablemente porque existe una tendencia actual al envejecimiento de la población, que eventualmente traerá como resultado un aumento futuro de la aparición de enfermedades crónicas y de comorbilidades,⁽¹³⁾ e incrementará sustancialmente los costos de atención de la salud y la utilización de recursos.⁽¹⁴⁾ En este contexto, se estaría probando la telemedicina o la telesalud como una opción viable para mejorar la atención de estas enfermedades, por las ventajas que ofrece (mejora de la accesibilidad, calidad y eficiencia de los servicios de salud).⁽¹³⁾ La investigación de condiciones clínicas agudas (emergencias y cuidados intensivos) es un área pendiente a explorar, aunque varios estudios fuera de Latinoamérica están demostrando éxito; es decir, tasas de mortalidad bajas comparadas con las del modelo de atención tradicional.^(15,16)

Llama la atención que México, Costa Rica y Panamá no lideren en número de estudios a pesar de que dichos países fueron los primeros en adoptar la telesalud como proyecto nacional (antes del año 2002), en comparación con otros países que muestran un mejor posicionamiento, como Brasil, Argentina y Perú, que lo hicieron después del año 2007.⁽¹⁷⁾ Es posible que una vez establecidos como proyectos nacionales, no haya existido interés en demostrar su eficacia, efectividad, eficiencia, seguridad o en buscar innovaciones validadas mediante ECCA. Otra explicación es que no se cuente con los recursos suficientes para realizar estudios con este tipo de diseño dada la complejidad, el tiempo y el costo que estos requieren.⁽¹⁸⁾

Este es el primer estudio que aborda la investigación en telesalud en Latinoamérica a través de un registro de estudios especializado en ensayos controlados. Una limitación del estudio es la posible subestimación de cualquier estudio no registrado en la plataforma de clinicaltrial.gov; sin embargo, se muestra una aproximación importante sobre la investigación en telesalud en Latinoamérica. Recomendamos incentivar la investigación en telesalud a través de ECCA en la región latinoamericana, así como replicar este estudio en otros registros internacionales para corroborar nuestros hallazgos. Del mismo modo, consideramos pertinente realizar estudios bibliométricos para complementar el análisis de la producción científica latinoamericana.

En conclusión, existe la necesidad de fortalecer los programas de telesalud con el respaldo de recomendaciones sólidas basadas en evidencia científica que busquen garantizar su sostenibilidad. Encontramos una baja cantidad de estudios latinoamericanos registrados en clinicaltrials.gov, así como la ausencia de un crecimiento continuo. La mayoría de los estudios fueron ensayos controlados de asignación paralela. Estos estudios se enfocaron principalmente en enfermedades crónicas y se desarrollaron por iniciativa local. Se requieren ensayos clínicos controlados aleatorizados adicionales para evaluar la eficacia, la efectividad, la eficiencia y la seguridad de la telesalud en el contexto latinoamericano, y de esa forma ayudar a consolidar su desarrollo.

REFERENCIAS BIBLIOGRÁFICAS

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Conflicto de intereses

Los autores declaramos que no presentamos conflicto de intereses con la redacción de este artículo.

Contribuciones de autoría

C.U. Quispe Juli concibió el estudio; C.U. Quispe Juli, V.H. Moquillaza Alcántara y K.L. Arapa Apaza diseñaron el estudio, se encargaron de la metodología y la recopilación de datos; V.H. Moquillaza Alcántara colaboró en el análisis de datos; C.U. Quispe Juli y K.L. Arapa Apaza trabajaron en la revisión bibliográfica para la discusión. Todos los participantes aportaron ideas constantemente, revisaron los borradores y aprobaron la versión final.

Financiamiento

Esta investigación fue financiada con un aporte de FONDECYT.